Персональные данные

СОГЛАСИЕ КЛИЕНТА НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ

Я, ___________________________________________________________________________,

документ, удостоверяющий личность ___________________, серия: __________________, №: ____________________, 

сведения о выдавшем органе ___________________, проживающий(-ая) по адресу: ___________________________________________________,

с такими целями как: заключение и исполнение договоров; формирование медицинской истории болезни даю согласие следующему оператору персональных данных:

ООО «МОЯ СТОМАТОЛОГИЯ», ОГРН 1215000013470, ИНН/КПП 5012104211/501201001, 143985, Московская область, городской округ Балашиха, улица Пригородная, дом 6А (далее – «Оператор»)

на обработку в документальной и/или электронной форме, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение, следующих персональных данных:

Настоящим подтверждаю свое согласие на передачу Оператором вышеперечисленных персональных данных для достижения указанных выше целей нижеперечисленным третьим лицам, а также предоставляю свое согласие на обработку таким третьими лицами персональных данных в объемах, и на срок, указанных в настоящем согласии, но не более, чем требуется для обеспечения выполнения целей обработки персональных данных

внутри страны:

- ООО «ПРОГРАММЫ И ТЕХНОЛОГИИ», ОГРН 1127747245009, ИНН/КПП 7701982291/770101001, место нахождения: 105082, г Москва, ул. Фридриха Энгельса, д. 75 СТРОЕНИЕ 11, ОФИС 506.

- ООО «Мед Гарант», ОГРН 1085012001128, ИНН/КПП 5012046256/501201001, место нахождения: 143985, Московская область, г. Балашиха, мкр. Саввино,ул. 1 Мая, д.2, корп.1

- Управление Роспотребнадзора по Московской области, ОРГН 1055005107387, ИНН/КПП 502936866/502901001, место нахождения: 141014, Московская область, г. Мытищи, ул. Семашко, д. 2.

- Единый портал государственных услуг (ЕПГУ) – Госуслуги (www.gosuslugi.ru)

Обработка персональных данных прекращается по достижении целей обработки персональных данных, по получении отзыва согласия на обработку персональных данных или исключения Оператора из Единого государственного реестра юридических лиц.

Настоящее согласие может быть отозвано путем направления Оператору соответствующего письменного уведомления по адресу места нахождения Оператора: 143985, Московская обл, городской округ Балашиха, улица Пригородная, дом 6А или путем обращения к Оператору с соответствующим запросом по электронной почте mstomat2021@mail.ru. В этом случае Оператор прекращает обработку персональных данных, а персональные данные подлежат уничтожению, если отсутствуют иные правовые основания для обработки, установленные законодательством Российской Федерации.

«___» __________ 202____ г. __________________________

(фамилия, имя, отчество)